Prosedur Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Berdasarkan American Heart Association, 427.000 bedah coronary artery bypass graft (CABG) dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2004. Angka tersebut membuat bedah CABG menjadi operasi yang paling banyak dilakukan. Bedah CABG direkomendasikan pada kelompok pasien tertentu dengan penyempitan dan oklusi arteri jantung (penyakit arteri koroner). Operasi CABG membuat rute baru di sekitar arteri yang menyempit dan teroklusi sehingga melancarkan aliran darah untuk mengantar oksigen dan nutrisi ke otot jantung.

Mekanisme Penyakit Arteri Koroner

Penyakit arteri koroner terbentuk saat plak aterosklerotik (pengerasan dinding arteri) terbentuk di dinding arteri yang menperdarahi jantung. Plak ini tersusun dari kolesterol. Akumulasi plak dapat dipercepat oleh rokok, tekanan darah tinggi, kolesterol yang meningkat, dan diabetes. Pasien juga berisiko tinggi terbentuk plak jika mereka berusia lanjut (lebih dari 45 tahun untuk laki-laki dan 55 tahun untuk perempuan) atau jika mereka memiliki riwayat keluarga positif untuk penyakit arteri koroner.

Proses aterosklerotik menyebabkan penyempitan pada satu atau lebih arteri koroner. Saat arteri koroner menyempit lebih dari 50-70%, suplai darah plak menjadi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat selama beraktivitas.

Otot jantung di daerah sekitar arteri ini menjadi kekurangan oksigen (iskemik). Pasien sering mengalami nyeri dada (angina) saat suplai oksigen darah tidak dapat memenuhi kebutuhan. Lebih dari 25% pasien tidak mengalami nyeri dada meskipun suplai oksigen dan darah tidak cukup. Pasien-pasien ini mengalami angina “silent”, dan memiliki risiko yang sama mengalami serangan jantung sama seperti pada angina. Saat bekuan darah (trombus) terbentuk diatas plak, arteri menjadi oklusi sempurna menyebabkan serangan jantung.

Saat arteri menyempit lebih dari 90-99%, pasien sering mengalami angina akselerasi atau angina saat berisitirahat (angina tidak stabil). Angina tidak stabil dapat terjadi juga karena penutupan intermiten arteri oleh trombus yang akhirnya terlarut oleh sistem pertahanan tubuh yang melarutkan bekuan.

Metode Diagnosis Penyakit Arteri Koroner

Pemeriksaan EKG saat beristirahat adalah rekaman aktivitas elektrik jantung dan dapat memperlihatkan tanda kekurangan oksigen jantung (iskemia) atau serangan jantung. Sering, EKG saat istirahat pada pasien terlihat normal pada pasien dengan penyakit arteri koroner dan angina. Tes latihan treadmill merupakan skrining untuk pasien dengan penyakit arteri koroner signifikan yang moderat dan hasil pemeriksaan EKG yang normal. Tes latihan treadmill ini 60-70% akurat dalam mendiagnosis penyakit arteri koroner.

Jika tes treadmill tidak mampu menegakkan diagnosis, akurasi yang lebih baik dapat diperoleh dengan menambahkan agen nuklir (Thallium atau Cardiolite) intravena selama tes treadmill. Penambahan thalium membuat pemeriksa dapat memonitor aliran darah ke daerah yang berbeda dari jantung, menggunakan kamera eksternal. Area jantung dengan aliran darah yang berkurang selama latihan, tetapi normal saat istirahat menandakan penyempitan arteri yang signifikan pada area tersebut.

Saat pasien tidak dapat melakukan tes treadmill karena masalah saraf atau sendi. Agen dapat diinjeksikan intravena untuk menstimulasi stress pada jantung karena latihan dan pencitraan dapat dilakukan dengan kamera nuklir atau USG.

Kateterisasi jantung dengan angiografi (arteriografi koroner) adalah tes paling akurat untuk mendeteksi penyempitan arteri koroner. Selang plastik kecil (kateter) dimasukkan dengan panduan sinar X untuk membuka dua arteri utama jantung (kanan dan kiri). Kontras iodium, “dye”, kemudian diinjeksikan ke arteri saat video X-ray direkam. Kadang-kadang, penelitian saat latihan dilakukan untuk menentukan apakah penyempitan moderat (40-60%) menyebabkan iskemia dan oleh karena itu membutuhkan pengobatan.

Modalitas terbaru, angiografi CT scan kecepatan tinggi sudah tersedia saat ini. Prosedur ini menggunakan metode X-ray sangat kuat untuk memvisualisasikan arteri ke jantung. Peran pemeriksaan ini pada evaluasi penyakit arteri koroner sedang dievaluasi.

Pengobatan Penyakit Arteri Koroner

Pengobatan angina mengurangi kebutuhan otot jantung terhadap oksigen agar dapat mengkompensasi kurangnya suplai darah. Tiga kelompok obat yang biasanya digunakan adalah nitrat, penghambat beta dan penghambat kalsium. Nitrogliserin adalah contoh nitrat. Contoh beta bloker adalah propanolol dan atenolol. Contoh penghambat kalsium adalah meliputi nikardipin dan nifedipin. Angina tidak stabil juga diobati dengan aspirin dan heparin intravena. Aspirin mencegah penumpukan bekuan sementara heparin mencegah pembekuan darah di permukaan plak pada penyempitan arteri yang kritis. Saat pasien masih mengalami angina meskipun pengobatan maksimum, atau saat iskemia signifikan masih terjadi dengan tes treadmill, arteriografi biasanya diindikasikan. Data yang dikumpulkan selama arteriografi koroner membantu dokter menentukan apakah pasien sebaiknya dipertimbangkan untuk percutaneous coronary intervention (PCI) atau percutaneous transluminal angioplasty(PTCA), dimana balon kecil digunakan untuk membuka oklusi. Angioplasti biasanya diikuti dengan penempatan sten atau CABG untuk meningkatkan aliran darah arteri.

Angioplasti dapat memberikan hasil yang optimal pada pasien yang dipilih dengan hati-hati. Dengan panduan X-ray, sebuah kawat dimasukkan dari paha ke arteri koroner. Kateter kecil dengan balon di ujungnya dimasukan menyusuri kawat untuk mencapai segmen yang menyempit. Balon kemudian di kembangkan untuk menekan arteri agar terbuka dan sebuah sten penahan besi kemudian disisipkan.

Bedah CABG kemudian dilakukan untuk mengurangi angina pada pasien yang telah gagal dengan terapi obat-obatan dan bukan kandidat yang baik untuk angioplasti. Bedah CABG ideal untuk pasien-pasien dengan penyempitan multipel pada cabang arteri koroner yang berbeda seperti sering terlihat pada pasien dengan diabetes. Bedah CABG telah memperlihatkan peningkatan harapan hidup jangka panjang pada pasien-pasien dengan penyempitan signifikan arteri koroner utama kiri dan pada pasien-pasien dengan penyempitan signifikan arteri multipel khususnya pada pasien-pasien dengan penurunan fungsi pompa otot jantung.

Prosedur Bedah CABG

Ahli bedah jantung membuat insisi di tengah dada dan kemudian melihat melalui sternum. Prosedur ini disebut sternotomi median (memotong sternum). Jantung didinginkan dengan air garam dingin, sementara larutan preservatif diinjeksikan ke arteri-arteri jantung. Proses ini meminimalkan kerusakan disebabkan penurunan aliran darah selama bedah dan mengarah pada kardioplegia. Sebelum bedah bypass dilakukan, bypass jantung paru harus dilakukan. Tabung plastik ditempatkan di atrium kanan ke pembuluh darah vena keluar tubuh untuk pada mesin paru jantung. Darah teroksigenasi kemudian dikembalikan ke tubuh. Aorta utama ditempelkan selama bedah CABG untuk memelihara daerah yang tidak mendapatkan darah dan untuk memudahkan bypass terhubung dengan aorta.

Pembuluh darah yang paling banyak digunakan adalah vena saphena dari kaki. Pada operasi dilakukan penjahitan pembuluh darah ke arteri koroner pada tempat penyempitan atau penutupan. Ujung lain dari vena ini ditempelkan ke aorta. Arteri dinding dada terutama arteri mamaria interna kiri semakin sering digunakan sebagai graft. Arteri ini dipisahkan dari dinding dada dan biasanya dihubungkan ke arteri descending anterior kiri dan atau cabang utamanya. Graft arteri cenderung untuk tetap terbuka lebih lama daripada graft vena. Sepuluh tahun setelah CABG hanya 66% graft vena terbuka dibandingkan 90% pada arteri mamaria interna. Namun graft arteri panjangnya terbatas, dan hanya dapat digunakan untuk bypass penyakit yang dekat dengan pangkal (proksimal) arteri koroner. Menggunakan arteri mamaria interna dapat memperpanjang bedah CABG karena waktu tambahan diperlukan untuk memisahkannya dari dinding dada. Oleh karena itu, arteri mamaria interna tidak digunakan untuk bedah CABG darurat saat waktu adalah kritis untuk mengembalikan aliran darah arteri koroner.

Bedah CABG menghabiskan waktu sekitar 4 jam sampai selesai. Aorta diklem tertutup selama sekitar 60 menit dan tubuh didukung oleh bypass kardiopulmoner selama sekitar 90 menit. Penggunaan 3 (triple), 4 (quadruple), atau 5 (quintuple) bypasssekarang rutin digunakan. Di akhir bedah, sternum disambungkan dengan stainless steel dan insisi dada dijahit tertutup. Tabung plastik (tabung dada) ditinggalkan di tempat untuk memudahkan drainase darah yang tersisa dari tempat sekitar jantung (mediastinum). Sekitar 5% pasien membutuhkan eksplorasi dalam 24 jam pertama karena perdarahan yang terus berjalan setelah bedah. Tabung dada biasanya diambil beberapa hari setelah bedah. Tabung pernapasan diambil segera setelah bedah. Pasien biasanya bangun dari tempat tidur dan dipindahkan keluar dari ruang intensif beberapa hari setelah bedah. Lebih dari 25 % pasien membentuk gangguan ritme dalam tiga atau empat hari pertama setelah bedah CABG. Gangguan ritme ini biasanya atrial fibrilasi dan dihubungkan dengan trauma bedah pada jantung. Banyak dari aritmia ini berrespon terhadap terapi medis standar yang dapat diminum selama satu bulan setelah bedah. Lama rata-rata dirawat di rumah sakit untuk bedah CABG telah berkurang dari sama dengan satu minggu sampai hanya tiga sampai empat hari pada sebagian besar pasien. Banyak pasien muda dapat bahkan kembali ke rumah setelah 2 hari.

Perkembangan baru pada banyak pasien adalah kemampuan untuk melakukan CABG tanpa melakukan bypass jantung paru dengan jantung yang masih berdenyut. Hal ini mengurangi secara signifikan defek memori dan komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah CABG dan merupakan perkembangan yang signifikan.

Perawatan PascaCABG

Jahitan diambil dari dada sebelum pulang dan dari kaki (jika menggunakan vena saphena) setelah 7-10 hari. Meskipun vena kaki yang lebih kecil dapat mengambil alih peran vena saphena , pembengkakan (edema) derajat tertentu pada mata kaki yang terkena sering terjadi. Pasien diberi nasihat untuk menggunakan stoking elastis setiap hari selama enam minggu dan untuk menjaga kaki pasien diangkat saat duduk. Pembengkakan biasanya pulih setelah enam sampai delapan minggu. Penyembuhan sternum sekitar enam minggu dan merupakan penyulit utama pemulihan pascaCABG. Pasien diberi nasihat tidak mengangkat benda apapun lebih dari 10 pons atau melakukan aktivitas berat selama periode penyembuhan. Mereka juga duberi nasihat tidak mengemudi empat minggu pertama untuk mencegah cedera pada dada. Pasien dapat kembali melakukan aktivitas seksual sepanjang mereka meminimalkan posisi yang memberikan beban tambahan pada dada atau lengan atas. Kembali bekerja biasanya setelah enam minggu penyembuhan tetapi dapat lebih awal pada pekerjaan yang tidak berat.

Tes treadmill rutin dilakukan empat sampai enam minggu setelah bedah CABG dan menandakan awal program rehabilitasi jantung. Rehabilitasi terdiri dari 12 minggu program latihan yang ditingkatkan bertahap selama satu jam tiga kali seminggu. Pasien juga diberikan konseling untuk mengubah gaya hidup untuk menurunkan peluang pembentukan CAD. Hal ini termasuk berhenti merokok, mengurangi berat dan lemak, mengontrol tekanan darah dan diabetes, dan menurunkan kadar kolesterol darah.

Komplikasi Bedah CABG

Tingkat kematian secara umum setelah prosedur CABG 3-4%. Selama dan segera setelah bedah CABG, serangan jantung terjadi pada 5-10% pasien dan merupakan penyebab utama kematian. Sekitar 5% pasien membutuhkan eksplorasi karena perdarahan. Bedah kedua meningkatkan risiko infeksi dada dan komplikasi paru. Stroke terjadi 1-2% terutama pada pasien lanjut usia. Kematian dan komplikasi meningkat sejalan dengan umur (lebih dari 70 tahun), fungsi otot jantung yang buruk, obstruksi arteri koroner kiri utama, diabetes, penyakit paru kronik, gagal ginjal kronik.

Tingkat kematian lebih tinggi pada perempuan, utamanya karena meningkatnya umur mereka saat bedah CABG dan arteri koroner yang lebih kecil. Perempuan mengalami penyakit arteri koroner sekitar 10 tahun kemudian daripada laki-laki karena perlindungan hormonal, sementara mereka masih mesntruasi teratur (meskipun pada perempuan dengan faktor risiko penyakit arteri koroner khususnya merokok, meningkat lemak, dan diabetes, kemungkinan pembentukan penyakit arteri koroner pada usia muda sangat nyata). Perempuan umumnya lebih pendek dari laki-laki dengan arteri koroner lebih kecil . Arteri kecil ini membuat bedah CABG secara teknik lebih sulit dan lama. Pembuluh darah yang lebih kecil juga menurunkan fungsi graft baik jangka panjang maupun jangka pendek.
Apa hasil jangka panjang setelah bedah CABG?

Persentase sangat kecil graft vena menjadi tertutup dalam dua minggu pertama setelah bedah CABG karena pembekuan darah. Bekuan darah terbentuk pada graft karena arteri-arteri kecil di tempat insersi dari graft menyebabkan darah yang melambat terhenti. Sepuluh persen lain graft vena menutup antara dua minggu sampai satu tahun setelah bedah CABG. Penggunaan aspirin untuk mengencerkan darah telah memperlihatkan dapat mengurangi penutupan 50%. Graft menjadi menyempit setelah lima tahun pertama karena sel menempel pada permukaan dalam dan berreplikasi, menyebabkan formasi jaringan skar (fibrosis intimal) dan aterosklerosis. Setelah 10 tahun, hanya 2/3 graft vena terbuka dan separuh vena ini mengalami penyempitan moderat. Graft arteri mamaria interna memiliki tingkat lebih tinggi (90%) tetap terbuka setelah 10 tahun. Perbedaan lama waktu ini menyebabkan pergeseran pada praktik bedah CABG, penggunaan arteri mamaria interna dan arteri lain lebih besar dibandingkan vena untuk bypass.

Data terbaru memperlihatkan pada pasien CABG dengan peningkatan kadar LDL, (kolesterol buruk), penggunaan obat untuk menurunkan kolesterol (terutama obat statin) untuk menurunkan kadar LDL di bawah 80 akan meningkatkan secara signifikan patensi graft jangka panjang sama dengan meningkatkan survival, manfaat dan risiko serangan jantung. Pasien juga dinasihati perubahan gaya hidup untuk menurunkan kesempatan mereka terbentuk aterosklerosis pada arteri koroner. Hal ini meliputi berhenti merokok, latihan, menurunkan berat badan dan lemak, mengendalikan tekanan darah dan diabetes. Monitoring yang sering pada pasien CABG dengan tes fisiologis dapat mengidentifikasi masalah awal dengan graft. PTCA (angioplasti) dengan stent, sebagai tambahan pada modifikasi faktor risiko agresif akan membatasi secara signifikan kebutuhan pengulangan bedah CABG beberapa tahun kemudian. CABG ulangan kadang-kadang dibutuhkan, tetapi memiliki risiko komplikasi lebih tinggi.

Perbandingan PTCA dan CABG

Studi yang sedang berlangsung membandingkan hasil terapi angioplasti (PTCA) versus bypass (CABG) pada pasien yang merupakan calon prosedur keduanya. Kedua prosedur sangat efektif mengurangi gejala angina, mencegah serangan jantung dan mengurangi kematian. Banyak penelitian memperlihatkan manfaat yang sama atau sedikit menguntungkan CABG (terutama pada diabetes berat) meskipun data penelitian terbaru mengevaluasi dua prosedur menggunakan teknik terbaru (sebagai contoh sten terbaru dan CABG tanpa pompa) masih sedang dikumpulkan. Pilihan terbaik untuk pasien individu dibuat oleh kardiolog, ahli bedah dan dokter layanan primer.

Ringkasan

Penyakit arteri koroner terbentuk karena pengerasan dinding arteri (arteriosklerosis) yang mensuplai darah ke otot jantung. Pada diagnosis penyakit arteri koroner membutuhkan tes meliputi EKG, tes treadmill, ekokardiografi, dan angiografi koroner. CABG mengembalikan aliran darah yang cukup untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi ke otot jantung. Graft bypass untuk CABG dapat vena di kaki atau arteri di dalam dinding dada.

Sumber: 
1. Kulick DL. Coronary artery bypass graft surgery
(CABG) [citated July 10, 2012]. Available from: http://www.medicinenet.com/coronary_artery_bypass_graft/article.htm
2. Gambar diambil dari: http://www.medicinenet.com